UWAGA – poniższe oświadczenie Wykonawca składa a w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez zamawiającego, informacji o których mowa w art. 86 ust. 3. Ustawy pzp.

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ,
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy prawo zamówień publicznych 
z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. nr 19 poz. 177 z późn. zm.)

WYKONAWCA:
………………………………………

………………………………………

………………………………………

……………………………………….

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn…………………………………………………………………………………………. postępowanie nr ……………………………… oświadczam, co następuje:
1.	Przynależę/ nie przynależę *)  do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia        16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r poz. 184, 1616 i 1634) z innymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu.
2.	Wykaz wykonawców należących do tej samej grupy kapitałowej, którzy złożyli oferty:
………………………………..
………………………………..
……………………………….
……………………………….
3. Oświadczam, że w przypadku przynależenia do tej samej grupy kapitałowej powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu, ponieważ (wskazać dowody) …………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………
data i podpis osoby uprawnionej

*) niepotrzebne skreślić